I PROGRAMA PUEDO DE AUTOPROTECCIÓN Y PREVENCIÓN DE

I PROGRAMA PUEDO DE AUTOPROTECCIÓN Y PREVENCIÓN DE

LA VIOLENCIA DE GÉNERO Y AGRESIONES SEXUALES

Puerto de la Cruz

FICHA DE INSCRIPCIÓN.-

                     En Puerto de la Cruz a   de abril de 2013

                                                                                                          Firmado:

Nota: De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos Personales y por medio de este documento, autorizo al Centro Municipal de las Mujeres del Excmo. Ayuntamiento de Puerto de la Cruz, con domicilio en la calle Santo Domingo s/nº de Puerto de la Cruz, CP 38400, y presto mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales, que yo mismo procuro a la mencionada entidad.

Este documento contiene información confidencial y su divulgación o difusión por cualquier medio está prohibida por la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos Personales. Los datos contenidos en el presente documento han sido recogidos y tratados con la autorización expresa de la persona interesada única y exclusivamente a los fines en él contemplados.Así mismo, soy conocedora de mis derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición,  mediante los procedimientos  establecidos en la  Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos Personales.